Aspetti medici e chirurgici della menopausa
Dalla diagnosi alla terapia
Crotone 24-26 ottobre 2002
Contenuti
Trattamento della dissinergia del pavimento pelvico
La Perineologia
CONTINENZA URINARIA
CONTINENZA URINARIA SOTTO SFORZO
ISTOLOGIA
URODINAMICA
ELETTROMIOGRAFIA
OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA
OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE
TECNICHE DI RIABILITAZIONE
TAPPE DELLA RIABILITAZIONE
ESERCIZI DI KEGEL
BIOFEEDBACK
STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE S.E.F.
CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.)
CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.)
FASI SEQUENZIALI DELLA CHINESITERAPIA
CHINESITERAPIA
TERAPIA INTEGRATA DELLA I.U.S.
TERAPIA INTEGRATA DELLA URGE INCONTINENCE
RIABILITAZIONE
TERAPIA FARMACOLOGICA
RIABILITAZIONE
TERAPIA FARMACOLOGICA
CHIRURGIA
RIABILITAZIONE
CONCLUSIONI
L'autore
espone le ragioni per cui la muscolatura del pavimento pelvico è ancora non perfettamente matura a contenere gli aumenti pressori endoaddominali durante gli sforzi in quanto la stazione eretta è conquista ancora in atto.
VI Congresso Nazionale S.I.Gi.T.E
Società Italiana di Ginecologia della Terza Età
Il benessere nella terza età: Sintesi di un percorso iniziato nell'adolescenza.
Castel dell'Ovo, Napoli 3-6 Ottobre 2002
Contenuti
FUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO
La Perineologia
ATTIVITA’ MOTORIE DEL PAVIMENTO PELVICO
CONTINENZA URINARIA
CONTINENZA URINARIA SOTTO SFORZO
ISTOLOGIA
URODINAMICA
ELETTROMIOGRAFIA
CONTINENZA URINARIA SOTTO SFORZO
LA DISSINERGIA
OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA
OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE
TECNICHE DI RIABILITAZIONE
TAPPE DELLA RIABILITAZIONE
ESERCIZI DI KEGEL
BIOFEEDBACK
STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE S.E.F.
CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.)
CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.)
TERAPIA INTEGRATA DELLA I.U.S.
TERAPIA INTEGRATA DELLA URGE INCONTINENCE
TERAPIA FARMACOLOGICA
TERAPIA INTEGRATA DELLA INCONTINENZA URINARIA CONCLUSIONI
Il Pavimento pelvico anno zero
Napoli 17-18-Giugno 2004
Ospedale Fatebenefratelli di Napoli
Dipartimento Materno Infantile
Primario: Prof. A. Chiàntera
Contenuti
DECRETO MINISTERIALE 24/4/2000
DISSINERGIA
Effetti della Dissinergia organico-funzionale
TAPPE DELLA RIABILITAZIONE
CHINESITERAPIA
Dati storici
CHINESITERAPIA PASSIVA
CHINESITERAPIA ATTIVA
CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.)
IDEAZIONE-ESECUZIONE DEL MOVIMENTO
AZIONI VOLONTARIE
AUTOMATISMI
TURNOVER MUSCOLO FASCIALE
ESPRESSIONE GENETICA
ORGANI TENDINEI DEL GOLGI
PROPRIOCETTORI MUSCOLARI
STREETCH REFLEX
ESERCIZI DI KEGEL
FATTORI DELLA FORZA MUSCOLARE
TIPI DI FIBRE
FUNZIONE DEI MUSCOLI
TIPI DI CONTRAZIONE
TIPI DI CONTRAZIONE
LEGGE DI HENNEMEN
PRINCIPI NEL TRAINING MUSCOLARE
TRAINING MUSCOLARE SECONDO HARRE
RAPPORTO TRA GRAVIDANZA E DISFUNZIONE PERINEALE
PERCHE’
COSA FARE
COSA FARE:
TERAPIA INTEGRATA
Dissinergia uretro vescicale,ritenzione urinaria dopo intervento di Lahodny.
Valore predittivo dei parametri preoperatori
Ospedale Buon Consiglio FateBebeFratelli Napoli
Primario Prof.A.Chiantera
S.Miele,V.Chiantera,P.Iacobelli
INTRODUZIONE
L’intervento di Lahodny viene correntemente eseguito nei casi di incontinenza urinaria da sforzo rispondendo all’esigenza,espressa da Enhorning di riportare la giunzione uretro vescicale e l’uretra prossimale nella sfera di competenza della trasmissione di forza endoaddominale.
Da solo od associato ad altri interventi per via vaginale intesi a ripristinare il normale profilo vaginale e la normalità dei rapporti di statica pelvica,l’intervento non mostra particolari difficoltà,controindicazioni ed è seguito,in genere,da soddisfacenti risultati che si mantengono nel tempo.
La duplicatura della fascia perivescicale,nei casi di cistocele precedono la doppia fionda costituita dall’accostamento della lamina vasorum e dai legamenti uretro pelvici.Il catetere viene tenuto in situ per tre,quattro giorni a seconda del grado di cistocele che è stato necessario ridurre e per favorire una ripresa funzionale della vescica scollata dai suoi supporti vaginali.La ripresa della minzione non sempre è agevole.Spesso si assiste ad una difficoltà ad iniziare la minzione,prescindendo da situazioni flogistico-reattive proprie del processo di guarigione sia a livello della parete vaginale anteriore sia a livello perineale.
2
La ripresa funzionale ,dai dati della letteratura,si ha dopo un periodo di circa 10 gg. dall’intervento
Si assiste, talvolta, al persistere di residuo vescicale superiore ai 100 cc.anche dopo diversi giorni dall’intervento.
Sono state individuate diverse strategie per rimediare a tale inconveniente che spazientisce le pazienti malgrado l’operatore abbia previsto questa possibilità nel corso del dialogo per il consenso informato.
Viene utilizzato l’autocateterismo intermittente dopo che la somministrazione di estrogeni,alfa litici,esercizi di rilasciamento perineale,betanecolo,prostaglandine abbiano mostrato la loro inefficacia.
Abbiamo valutato retrospettivamente il tempo di ripresa funzionale completa (normale stimolo,normale inizio alla minzione,normale durata della minzione,residuo vescicale inferiore ai 100 cc.) nelle pazienti da noi operate di Lahodny dal Gennaio 1998 al Dicembre 2000 e lo abbiamo correlato alle condizioni preoperatorie onde individuare quel o quei fattori che possano essere predittivi di ripresa funzionale tardiva.
Materiale e metodi
Nel periodo compreso tra Gennaio 1998 e Dicembre 2000 abbiamo sottoposto ad intervento di Lahodny 97 pazienti
L’età media delle pazienti era 57,6 anni.
Le pazienti sono state raggruppate secondo diversi parametri e correlati alla durata necessaria per una normale ripresa funzionale vescicale.In particolare sono stati individuati i seguenti Gruppi:
- Eta:meno di 55 anni;tra 55 e 65 anni,superiore a 65 anni (tre Gruppi)
- B.M.I. normale;BMI tra 25-30;BMI superiore a 30. (tre Gruppi)
- Diabete e\o BPCO e assenza di tali patologie.(due Gruppi)
- H.W.S.con uno o più settori superiori al 2° grado (due Gruppi)
- PC test normale,insufficiente,grave deficit (tre Gruppi
3
In ognuno ognuno dei Gruppi si sono distinti tre sottogruppi
1)Intervento associato a colpoisterectomia + colposospensione al sacro-spinoso +perineoplastica
2)Intervento è associato a colpoisterectomia+
Levator miorrafy alta+perineoplastica
3)Intervento associato a perineoplastica
.
La ripresa funzionale è stata definita “Normale” se si realizzava entro il 6° giorno dall’intervento.
“Ritardata”tra il 6° -10° giorno.
“Tardiva” oltre il 10° giorno
RISULTATI
Dall’analisi dei dati risulta:
L’Eta’ non è correlata al tempo di ripresa .In alcuni casi anzi prevaleva una rapida ripresa nelle pazienti più anziane (fattori culturali ?)
Il B.M.I.è ininfluente sul tempo di ripresa nei vari gruppi studiati.
Diabete,B.P.C.O. non modificano l’andamento post-operatorio
Il grado di difetto,il PC test,gli interventi associati non sono risultati predittivi sul tempo di ripresa funzionale.
4
Multipli fattori intervengono per la normale ripresa funzionale vescicale dopo un intervento di correzione per incontinenza urinaria da sforzo
1 ) Intensità del processo flogistico- reattivo cicatriziale con le relative afferenze sensoriali che stimolano il riflesso pudendo-pelvico (dolore-spasmo del pavimento pelvico-ostruzione uretrale prossimale-aumentata compliance vescicale)
- Trofismo assonico neuronale.
- Trofismo tissutale
- Controllo corticale.
5)Reattività emozionale.
6)Integrazione riflessi spinali-attività corticale.
Indubbie interferenze emozionali per la ripresa funzionale abbassano la soglia ansiogena,rievocando sentimenti di incapacità a sostenere la situazione e favorendo lo sviluppo di incoordinazione tra centri corticali,centri ipotalamici (vissuto interiore) centro pontino,centri spinali neurovegetativi.
Ci sembra ragionevole ipotizzare che sia necessario includere un profilo della personalità prima di affrontare interventi che coinvolgano la sfera genitale femminile e la funzione urinaria.
Disturbi latenti della personalità,forme latenti di depressione
possono manifestarsi nel post-operatorio ed interferire nei normali processi di ripresa funzionale urinaria.
GIORNATE SCIENTIFICHE
NAPOLI 2-4 Ottobre 2003
Contenuti
Funzioni del pavimento pelvico
La Perineologia
Asse funzionale sessuale
Asse funzionale intestinale
Asse funzionale urinario
Fattori della continenza urinaria
Continenza sotto SFORZO
TAPPE DELLA RIABILITAZIONE
ESERCIZI DI KEGEL
BIOFEEDBACK
TERAPIA INTEGRATA DELLA I.U.S.
TERAPIA INTEGRATA DELLA URGE INCONTINENCE
CONCLUSIONI
copia allegato
S.Miele ,V.Chiantera,V.Imperatore,P.Iacobelli
**Unità Operativa Complessa Ostetricia e Ginecologia
Ospedale FateBeneFratelli NAPOLI**
PREMESSE
Il posizionamento di una sling sintetica di polipropilene a livello della medio-uretra mediante ago ( T.V.T. –I.V.S. SPARC.etc.) rappresenta attualmente il gold standard chirurgico per il trattamento della IUS.L’intervento di Burch conserva la sua indicazione nei casi in cui,sia stata indicata una laparotomia od un intervento laparoscopico.Le diverse tecniche di sling suburetrali sono concettualmente paragonabili nel loro rationale ,teso a realizzare un supporto rigido alla medio uretra.La ipermobilità della giunzione vescico-uretrale e della parte prossimale dell’uretra viene mantenuta non rappresentando il punto focale del problema.
L’applicazione della sling è comunque gravata da complicazioni immediate (lesione vescicale,emorragia etc) ,complicazioni post-operatorie (ematomi,infezioni,ascessi retropubici) complicazioni tardive ( erosione vaginale,erosione uretrale,erosione vescicale)
Sergent e Sebban 1.segnalano la rarità e la discordanza dei dati in letteratura, circa le complicanze che seguono a TVT o tecniche similari.Riportano i dati di uno studio retrospettivo (range 5-50 mesi) della Clinica Ostetrica e Ginecologica di Rouen su 157 interventi in cui la tecnica TVT era nel 76% dei casi l’unico intervento e nel 24 % dei casi associata ad altre procedure .
I dati emergenti erano:Perforazione vescicale : 4,5,% ; Emorragia : 5 % ; Ematoma pelvico : 0,6 %;Lesione uretrale : 0,6 % ; Ascesso sovrapubico : 2 % ;Lesione nervo otturatorio :0,6% ; Infezioni urinarie :7 % ;Ritenzione urinaria : 4 % ;Espulsione della TVT 2 % ;Migrazione della TVT :0,6 %. Instabilità detrusoriale de novo :1,5 %.
Uno studio multicentrico 2 che esaminava 241 casi di TVT evidenziava questi risultati:Perforazione vescicale 5,8 %;emorragia superiore a 500 cc 2,5 %;ritenzione urinaria 19,7 % ;urgenza de novo 15 %;dolore sovrapubico 7,5%;erosione intravaginale 0,4 %.
Clemens e De Lancey 3 ,riportano dati relativi a 14 pazienti giunte al Michigan Medical Center per reinterventi dopo sling pubovaginali.Di queste, sei per sopravvenuta erosione vaginale,sei con erosione uretro-vaginale e due con erosione vescicale.La sintomatologia che induceva al controllo urologico era rappresentata da dolore vaginale,sintomi di irritazione vescicale,dispareunia,infezioni emorragiche ricorrenti vescicali.La rimozione della sling eliminava i sintomi ma in 12 pazienti si ripresentava IUS.
Karram e Segal 4 riportano l’esperienza del Good Samaritan Hospital,Cincinnati Ohio,relativa a 350 casi di T.V.T.per valutare le complicazioni intraoperatorie,la morbilità post-operatoria,gli esiti della procedura.Gli AA.riportano 17 casi di perforazione vescicale intraoperatoria (4,9 %) ed emorragia significativa nello 0,9 % dei casi.
Nel periodo post-operatorio nel 4,9 % dei casi si è avuta disfunzione minzionale mentre nel 12 % dei casi si è avuto necessità di anticolinergici.
Infezioni urinarie ricorrenti si sono verificate in 38 pazienti (10,9%),erosioni si sono verificate in 3 pazienti (0,9 %),ematoma in 6 casi (1,7 % ),lesione nervosa in tre casi.In 28 casi è stata necessaria una dilatazione uretrale.In 6 casi è stato necessario incidere il nastro della TVT (1,7 %) con successiva incontinenza in 2 casi.
Kobashi 5 riporta l’esperienza del Continence Center at Virginia Mason di Seattle,Washington dove dall’ottobre 2001 all’ottobre 2002 sono stati effettuati 90 interventi di SPARC.In tre casi si è avuta erosione vaginale.L’atteggiamento conservativo ha permesso la riepitelizzazione vaginale,pur comportando dispareunia.
Straordinario il caso di erosione vescicale da Mesh applicata per ernia ombelicale riportato da Riaz 6 manifestatasi con ematuria persistente.
Erosione vescicale da mesh dopo colposacropessia addominale è riportata da Patsner 7
Tsivian A 8 riporta l’esperienza del Dipartimento di Urologia dell’ Università di Tel Aviv circa le complicanze da T.V.T.In 12 casi si è dovuto rimuovere la mesh.In un caso per erosione vescicale,in 5 casi per erosione vaginale.Di queste cinque pazienti,una presentava anche ostruzione uretrale.In 8 casi si era realizzata ostruzione uretrale.La presenza del nastro si manifestava con dispareunia, disfunzione minzionale ( ritenzione immediata e\o tardiva,vescica iperattiva),dolore retropubico.
Ancora Tsivian 9 valutando i risultati a lungo termine di 55 pazienti trattate con TVT (range 48-65 mesi ) riscontra il 78% di successo,il 7,3 % di lesione vescicale intraoperatoria ed il 9,6 % di complicanze tardive con 1 erosione vescicale,2 erosioni vaginali e 2 ostruzioni uretrali.
Sweat 10 segnala la necessità di procedere ad accertamenti accurati circa l’origine di urgenza,urge-incontinence,ematuria nei soggetti sottoposti a tecniche mininvasive per IUS.Va sempre tenuta presente la possibilità di erosione !
Glavind e Sander 11,riscontrano in 127 casi di TVT un solo caso di erosione uretrale e in 42 casi di IVS 6 casi di erosione.Gli AA ritengono che la causa sia da riportare alle caratteristiche delle protesi di propilene:monofilamento nella TVT ,multifilamento nell’IVS.
Le complicazioni immediate, legate alle manovre proprie delle tecniche,sono facilmente riconoscibili ed il loro trattamento è immediato ( riposizionamento dell’ago,cateterismo per la riparazione della vescica lesionata,tamponamento stipato per le lesioni vascolari venose) .La letteratura scientifica riporta drammatiche lesioni vascolari, il che induce ad una particolare attenzione nella fase di apprendimento.
Il Trattamento delle complicanze post-operatorie prevede, nei casi di ritenzione urinaria da eccessiva trazione,dopo attenta valutazione del caso, la sezione stessa del nastro di propilene.
Gli ematomi vanno attentamente seguiti con metodica ultrasonica e trattati con antibioticoterapia onde evitare complicanze infettive,L’ambiente vaginale è contaminato!
Si ricorda il caso di fascite necrotizzante dopo TVT riportato da Johnson 12
Le complicanze tardive (fistola,erosione vescicale) inducono nella paziente disturbi che certamente non passano inosservati.
La diagnosi di queste condizioni non è complessa.Il dato anamnestico,l’esame clinico,la cistoscopia permettono la diagnosi.
CASO CLINICO
La sig.ra D.D.T. di anni 59,alta mt.1,68 peso 98 Kg. torna alla ns.osservazione nell’ottobre 2004.
Già sottoposta nel ns Reparto nel Giugno 2004 a cistopessi e sling I.V.S. per incontinenza da sforzo,lamenta bruciore vaginale resistente a diversi trattamenti praticati nel corso degli ultimi due mesi.Tamponi vaginali ripetuti, segnalano la costante presenza di Candida Albicans.Ripetute urinoculture hanno dato esito negativo.La paziente lamenta una dolenzia profonda pelvica.La sintomatologia è espressione di una intensa flogosi vulvare,vaginale,perineale .Un intensa secrezione corpuscolata riveste le pareti vaginali .Le stesse sono edematose,congeste,dolenti all’esplorazione.Normale il profilo vaginale secondo Baden.La pelvi è libera.
Si effettuano prelievi culturali batteriologici delle secrezioni vaginali,ricerca di micosi,Mycoplasma.
Dalle indagini risulta la presenza di Candida.L’urinocultura,anch’essa effettuata al momento del ricovero, è sterile.Trattandosi di paziente soprappeso viene studiata la tolleranza glucidica mediante curva da carico di glucosio : 84-87-160-171-108-87.
Le indagini della funzionalità renale sono nella norma.Normali gli indici di funzionalità epatica.Normale l’ECG,,la paziente assume calcioantagonisti.Emocromo :GR 3.630.000; Hb 11,1; Hct 38,5;GB 6.100;Piastrine 271.000.Si praticata Eco pelvica il 14-10-04:Vescica ben distesa a contorni regolari e pareti non ispessite.Assenza di neoformazioni cavitarie.Assenza di residuo vescicale.Reperto che viene confrontato all’Eco vescicale suggeritale da un collega urologo in data 05-08-04 :Vescica in lieve prolasso a pareti regolari,alitiasica.Ricordiamo che la paziente era stata sottoposta a laparoisterectomia ed annessectomia bilaterale con addominoplastica nel 1998 presso altra struttura ospedaliera.
Colecistectomia nel 1996 , ragadi anali nel 1990.
Inizia il trattamento locale della micosi con Miconazolo 400 mg tavolette vaginali,Miconazolo lavanda,Miconazolo polvere.Fluconazolo 150 mg.per os.
La consulenza diabetologica suggerisce una dieta compatibile per la intolleranza glucidica riscontrata.Dopo quattro giorni la flogosi è completamente regredita.Persiste dolenzia che la paziente non riesce a localizzare.
Trattasi tra l’altro di un soggetto con cui non è facile relazionarsi .Una scarsa educazione scolastica ne limita il vocabolario.Disturbi della fonazione rendono spesso incomprensibili le espressioni verbali.Estremamente ricca l’espressione mimetica relativa ai disturbi alla sfera genitale che sottendono conflittualità e disagi degni di attenzione psichiatrica.
Non volendo trascurare alcun aspetto organico ai disturbi che, seppur attenuati dopo la guarigione della micosi persistono,si pratica in data 20-10-04 una Cistoscopia.
Sulla parete laterale destra della vescica,protrude formazione nastriforme di colore biancastro.Normale l’aspetto della mucosa vescicale.Normali gli sbocchi ureterali.
Una accurata anamnesi circa disturbi di urgenza,frequenza,risulta negativa.D’altra parte ripetuti esami culturali delle urine sono risultati negativi sia nel corso del ricovero sia negli esami praticati dala paziente prima del ricovero,né è presente microematuria.
La paziente viene operata in data 27-10-04 di asportazione della protesi di prolene per via transvescicale.Derivazione urinaria sovrapubica e transuretrale per sette giorni.Derivazione sovrapubica per ulteriori quattro giorni.La paziente ha un decorso post-operatorio afebbrile (trattamento con Gentamicina e ceftriaxone).Normale ripresa minzionale,alvo regolare ,e soprattutto scomparsa delle algie pelviche.
Assenza di IUS.
DISCUSSIONE
Le complicanze tardive da applicazioni di protesi di propilene nel trattamento della IUS sono ben evidenziate dalla letteratura scientifica.L’erosione rappresenta la conseguenza della risposta tissutale alla presenza del corpo estraneo.Diversi meccanismi patogenetici sono chiamati in causa a seconda della sede dell’erosione..E’ evidente che il posizionamento del nastrino nello spessore della parete vescicale può favorire le probabilità di una futura erosione vescicale..Il controllo cistoscopico dovrebbe, teoricamente, indurre al riposizionamento dell’ago. L’ambiente vaginale contaminato favorisce processi flogistico-infiammatori .va pertanto evitata ogni infezione nel post operatorio.L’instaurasi di infezione vaginale deve indurre ad una attenta valutazione delle misure terapeutiche .La presenza di ematomi retropubici a rapida o lenta formazione (controlli ematologici nel post-operatorio !) vanno attentamente trattati, seguiti con metodica ultrasonografica nel tempo fino a risoluzione completa .La successiva infezione di un ematoma può essere seguita ,nel tempo,dalla erosione vescicale,dalla erosione vaginale.L’erosione suburetrale è sicuramente la più grave sequela tardiva agli interventi di sling.Segue a processi infettivi vaginali nella sede della sutura .
Spesso è preceduta da ritenzione urinaria legata ad eccessiva trazione del nastro,uretrite da trauma meccanico conseguente a cateterismo intermittente,inadeguate manovre per sezionare la protesi.Vassallo13 riporta il caso di erosione uretrale conseguente a trattamenti ripetuti di dilatazione uretrale per ritenzione dopo TVT.
L’erosione è causa di problematiche riferibili alla presenza fisica del corpo estraneo,alle modifiche funzionali dell’organo sede dell’erosione,alle modifiche immunitarie locali che queste comportano.
Disturbi minzionali quali urgenza,frequenza,accompagnati da cistite recidivante,batteriuria significativa,ematuria,sono condizioni che debbono indurre ad indagini specifiche,compresa la cistoscopia .La diagnosi di erosione vescicale in questi casi rappresenta la conferma di un fondato sospetto clinico.
La dispareunia legata alla presenza del corpo estraneo è altresì facilmente diagnosticabile mediante visione diretta!
Nel caso da noi descritto era presente solamente una candidasi vulvo-vaginale tra l’altro rapidamente guarita dopo adeguato trattamento locale e sistemico.La condizione di intolleranza glucidica in soggetto obeso in menopausa certamente ne favoriva lo sviluppo.La persistenza di un disagio che la paziente lamentava in maniera impropria per le sue particolari condizioni psichiche,induceva ad una indagine cistoscopica che per certi versi era tesa a evidenziare patologie vescicali sopraggiunte.
E’ipotizzabile che l’erosione vescicale sia seguita ad un ematoma retropubico passato inosservato,con successivo processo infettivo.E’ altresì ipotizzabile che la migrazione della protesi si realizzi nei casi in cui l’ancoramento alla fascia dei retti risulti debole per costituzione tessutale.L’accartocciarsi del nastro favorisce in seguito il processo espulsivo.
CONCLUSIONI
Le complicanze tardive da protesi suburetrali POSSONO ESSERE SUBDOLE e non sempre ipotizzabili in base alla sola indagine anamnestica e clinica. L’organismo espelle il materiale estraneo attraverso la mucosa più adiacente.Il caso descritto di erosione vescicale dopo riparazione di ernia inguinale è emblematico.
Il follow-up delle pazienti che hanno subito intervento di sling per IUS deve comprendere : Eco pelvica per escludere ematomi.Trattamento di vaginosi e vaginiti.Attenta valutazione di urgenza frequenza de novo,delle infezioni vescicali recidivanti,dell’ematuria,della microematuria ,del dolore retropubico,dei disturbi propriocettivi lamentati dalla paziente.
Nei casi dubbi effettuare comunque una cistoscopia .
E’ sempre più evidente che dopo l’iniziale entusiasmo per le metodiche di sling per la correzione della IUS,emergono casi che inducono a riflessioni .
Il trattamento tipo day surgery, come proposto da Ulmstein, espone la paziente ed il medico a rischi sottovalutati.Le subdole complicanze post-operatorie,quali ematomi a lento sviluppo che non modifichino i valori di laboratorio, i processi infettivi,sfidano le nostre capacità diagnostiche sull’andamento del decorso post-operatorio.
Non è sufficiente la cistoscopia nel corso dell’intervento per ritenere che nel tempo non si possa verificare una erosione vescicale.Nel caso esaminato l’erosione vescicale “tardiva” non si è manifestata con i sintomi dell’urgenza-frequenza,non era accompagnata a batteriuria,ematuria,la continenza era conservata.
But 14 riporta il caso di una paziente che dopo 2 mesi da procedura TVT ha lamentato dolore retropubico.Dopo 8 mesi dall’intervento si è rimossa la protesi.L’autore si chiede se questa era stata posizionata o era migrata nello spessore vescicale.
Una intensa vaginite da candida da ridotta risposta immunitaria locale legata alla presenza di protesi che ha “migrato” ha indotto la paziente al ricovero.Si è ritenuto interessante il caso per la singolare presenza del solo dato clinico di vulvovaginite da Candida.La vulvovaginite se causa di migrazione,avrebbe dovuto ragionevolmente sviluppare una erosione a livello vaginale,cosa che non è avvenuta!
Nel caso in esame la paziente era stata dimessa in quarta giornata per il concomitante intervento di cistopessi.In genere le pazienti trattate con TVT\IVS per IUS sono dimesse dopo 24 ore dall’intervento.Atteggiamento comunque da rivedere d’accordo con Kathleen 15 che considerando l40 casi di SPARC ha riscontrato nell’immediato post-operatorio 4 casi di necessità di emotrasfusione,1 caso di drenaggio di ematoma retropubico una settimana dopo l’intervento.
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Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004 Aug
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